ביטוח אחריות מקצועית לפסיכיאטרים

ביטוח אחריות מקצועית לפסיכיאטרים: הזנב הארוך שאף אחד לא מדבר עליו

כשפסיכיאטר פונה אליי, השאלה שהוא שואל היא כמעט תמיד "כמה זה עולה". השאלה שהוא צריך לשאול היא "מה קורה אם התביעה תגיע בעוד תשע שנים, אחרי שכבר סגרתי את הקליניקה".

אני מעיין מלה אהרון, סוכנת ביטוח. בפסיכיאטריה, יותר מכמעט בכל התמחות רפואית אחרת, הפער בין מועד הטיפול למועד התביעה הוא העיקר. הדף הזה מסביר למה, ואיך זה אמור להשפיע על סוג הפוליסה שאתם קונים.

המספרים שקובעים, ורוב הסוכנים לא שמים על השולחן

אתרים רבים מסבירים שפסיכיאטר חשוף לתביעות "גם שנים אחרי". מעטים טורחים להראות כמה שנים בדיוק ולמה. הנה החוק:

עכשיו קחו את השורה השלישית והצמידו אותה לפסיכיאטריה של ילדים ונוער. פסיכיאטר שטיפל בנער בן 14 חשוף לתביעה בגין אותו טיפול עד שהמטופל יגיע לגיל 25. אחת עשרה שנים. זה לא תרחיש קיצון, זו שגרה.

למה זה הופך את שאלת בסיס הפוליסה לשאלה היחידה שחשובה

יש שני בסיסים לפוליסת אחריות מקצועית, וההבדל ביניהם הוא לא ניואנס:

• בסיס הגשת תביעה (Claims Made). הפוליסה מכסה תביעה שמוגשת בזמן שהפוליסה בתוקף, בכפוף לתאריך רטרואקטיבי. ברגע שהפסקתם לשלם פרמיה, הכיסוי נפסק, גם על טיפולים שנתתם לפני עשור.
• בסיס אירוע (Occurrence). הפוליסה מכסה מקרה שקרה בתקופת הביטוח, גם אם התביעה תגיע הרבה אחרי שהפוליסה פגה.

רוב פוליסות האחריות המקצועית הרפואית בישראל נמכרות על בסיס הגשת תביעה. חלק מהחברות מציעות לענפים מסוימים כיסוי על בסיס אירוע. עבור פסיכיאטר שמתכנן לפרוש, לצאת לשבתון, לעבור לחו"ל או פשוט להפחית היקף עבודה, זה ההבדל בין שקט נפשי לבין חשיפה אישית מלאה.

תקופת הגילוי, הסעיף שמצילים בו את התיק

בפוליסת Claims Made יש בדרך כלל אפשרות לרכוש הרחבת תקופת גילוי, שמאפשרת להמשיך ולדווח על תביעות אחרי סיום הפוליסה. שלוש שאלות שכדאי לשאול לפני החתימה:

1. מה אורך תקופת הגילוי, וכמה עולה להאריך אותה?
2. האם היא מוענקת אוטומטית בפרישה או בפטירה, או שצריך לרכוש בנפרד?
3. מה התאריך הרטרואקטיבי, כלומר מאיזה יום אחורה מכוסים טיפולים שכבר נתתם?

אם עברתם בין חברות ביטוח, התאריך הרטרואקטיבי הוא הנקודה שבה נפתחות חורים. פוליסה חדשה עם תאריך רטרו של היום משאירה את כל שנות העבודה הקודמות ללא כיסוי.

הסיכונים שייחודיים לפסיכיאטריה

פסיכיאטר לא מנתח, ובכל זאת החשיפה שלו רחבה במיוחד, כי היא לא נגמרת בטעות רפואית קלאסית:

• אשפוז כפוי והוראות רופא. החלטה שנתונה לביקורת, ולעיתים לתביעה של המטופל או משפחתו.
• טיפול תרופתי. תופעות לוואי, אינטראקציות, מעקב לא מספק.
• הערכת מסוכנות. חשיפה לתביעה גם מצד שלישי שנפגע.
• סודיות רפואית וחובת הדיווח. חשיפה קיימת בשני הכיוונים, גם על חשיפת מידע וגם על אי חשיפה.
• חוות דעת מומחה וטיפול מרחוק. שני תחומים שגדלו מהר, ולא כל פוליסה מעודכנת אליהם.
• הליכי משמעת. תלונה למשרד הבריאות אינה תביעה אזרחית. אם רוצים שההוצאות המשפטיות יכוסו, צריך הרחבה ייעודית.

תרחיש: מה קורה בפועל כשעוזבים

פסיכיאטרית שעבדה בקליניקה פרטית שבע שנים, מבוטחת בפוליסת Claims Made, מחליטה לעבור לתפקיד ניהולי בבית חולים ומפסיקה את הפוליסה הפרטית שלה.

לא כתבתי כאן פרמיות. מחיר פוליסה לפסיכיאטר נגזר מהיקף הפעילות, מגבולות האחריות, מהתאריך הרטרואקטיבי ומהיסטוריית התביעות, וכל מספר "ממוצע" שהייתי מציגה היה מספר שקרי עבור רובכם.

גבול אחריות, השתתפות עצמית ומבנה התיק

שלושה מספרים מגדירים את הפוליסה, והם עובדים אחד על השני:

אם אתם מועסקים בגוף שדורש מכם אישור קיום ביטוח, בדקו שהגבולות בפוליסה שלכם עומדים בדרישה לפני שאתם חותמים על ההסכם, ולא אחרי. שינוי גבולות באמצע שנה הוא אפשרי, אבל הוא לא תמיד רטרואקטיבי.

נקודה נוספת שנוטים לפספס: אם אתם מעסיקים מזכירה, מתמחה או מטפל נוסף בקליניקה, בדקו אם הפוליסה מכסה גם את פעילותם. פוליסה שרשומה על שמכם בלבד לא בהכרח פורשת מטריה על מי שעובד תחתיכם.

צ'קליסט לפני שאתם חותמים

1. מה הבסיס, הגשת תביעה או אירוע?
2. מה התאריך הרטרואקטיבי, ומה קורה לשנים שלפניו?
3. מהו גבול האחריות למקרה ולתקופה, והאם ההוצאות המשפטיות בתוך הגבול או מעליו?
4. האם הליכי משמעת ותלונות למשרד הבריאות מכוסים?
5. האם טיפול מרחוק וחוות דעת מומחה נכללים?
6. מה ההשתתפות העצמית, והאם היא חלה גם על הוצאות ההגנה?
7. מה קורה בפרישה, בשבתון או במעבר לחו"ל?
8. אם אתם גם מעסיקים, האם יש כיסוי לפעילות של מי שעובד תחתיכם?

שאלות שחוזרות אליי

קריאה נוספת

• ביטוח אחריות מקצועית רפואית, סקירה כללית
• השוואות ביטוח ופנסיה
• טפסים שימושיים
• דחיית תביעת ביטוח, מה עושים
• ביטוח חבויות וסיכונים מיוחדים

על הכותבת

מעיין מלה אהרון, סוכנת ביטוח ובעלת חיבור סוכנות לביטוח. אני עוסקת בביטוחי חבויות ואחריות מקצועית לבעלי מקצועות רפואיים, לצד ביטוחי בריאות ופנסיה.

גילוי נאות: אני סוכנת ביטוח. אני לא עורכת דין ולא יועצת מס. הפניות לחוק בדף הזה נועדו להסביר את הרקע לצורך הביטוחי ואינן ייעוץ משפטי. תנאי הכיסוי המחייבים הם אלה שבפוליסה.