החזר על ניתוחים מדקלה: למה זה מסובך יותר ממה שנראה
מגיעים אליי הרבה אנשים אחרי ניתוח, עם קבלה ביד ותחושה שמישהו חייב להם כסף. הם ראו שיש להם פוליסה בדקלה, הם שילמו מהכיס, והם בטוחים שההחזר הוא עניין של טופס. לפעמים זה באמת ככה. לפעמים התשובה שהם מקבלים היא "לא", והם לא מבינים למה.
אני מעיין מלה אהרון, סוכנת ביטוח. הדף הזה מסביר את המנגנון האמיתי שקובע אם תקבלו החזר על ניתוח מדקלה, ולמה הרבה מהמידע שמסתובב ברשת בנושא הזה מיושן בעשור.
קודם כל, מה זו בכלל דקלה
דקלה היא חברת ביטוח מסחרית ותיקה בתחום הבריאות, בקבוצת הראל. זו נקודה שקל לפספס והיא קריטית: דקלה היא לא שב"ן. היא לא "מכבי מגן" ולא "כללית מושלם". היא השכבה השלישית, המסחרית.
למה זה משנה? כי כל שאלת ההחזר בישראל היום נגזרת מהשאלה מי הגורם המממן, והתשובה הזו השתנתה מהיסוד ב-2016.
שתי הרפורמות שקבעו את התשובה שלכם
הרבה תוכן ברשת בנושא ניתוחים פרטיים נכתב לפי מציאות שכבר לא קיימת. שתי החלטות רגולטוריות הפכו את השוק:
| מועד | מה נקבע | ההשלכה על החזר |
|---|---|---|
| 01.01.2014 | עמדת הממונה על שוק ההון אסרה למכור בפוליסות מסחריות חדשות כיסוי ניתוחים הכולל פיצוי | נעלם הסעיף שאיפשר לקבל כסף מחברת הביטוח על ניתוח שבוצע בבית חולים ציבורי או דרך השב"ן |
| פברואר 2016 | נכנסה לתוקף הפוליסה האחידה לניתוחים | ניתוח ימומן על ידי גורם אחד בלבד, שב"ן או ביטוח מסחרי. הביצוע חייב להיות עם ספקי אותו גורם. שיפוי על ניתוח פרטי לגמרי כבר לא אפשרי בפוליסה האחידה |
המשמעות המעשית: אם יש לכם פוליסת ניתוחים שנרכשה אחרי פברואר 2016, ההנחה שתעברו ניתוח פרטי אצל מי שתרצו ותקבלו החזר כנגד קבלה היא כמעט תמיד שגויה. אם הפוליסה שלכם ותיקה יותר, ייתכן מאוד שאתם מחזיקים בנכס שלא ניתן לרכוש היום. זה בדיוק ההבדל שאני בודקת ראשון.
שיפוי מול פיצוי, בשלוש שורות
- שיפוי - החברה מחזירה לכם כנגד קבלות, ולא יותר מ-100% ממה ששילמתם בפועל. אין רווח.
- פיצוי - סכום שנקבע מראש שמשולם בהתקיים אירוע, בלי קשר להוצאה. זה מה שנסגר ב-2014.
- התחייבות - החברה משלמת ישירות לספק ואתם לא מוציאים כסף מלכתחילה. זה המסלול המועדף, ורוב הדחיות נובעות מכך שאנשים דילגו עליו.
תרחיש מספרי: איפה נופל ההחזר
אקח דוגמה שחוזרת אצלי הרבה, ניתוח אורתופדי להחלפת מפרק. נניח שההצעה שקיבלתם מהמנתח הפרטי מורכבת משכר מנתח, עלות חדר ניתוח ובית חולים, ושתל, ומרדים.
| מסלול | מה קורה בפועל | כמה יוצא מהכיס |
|---|---|---|
| קיבלתם התחייבות מראש מדקלה, המנתח ובית החולים בהסדר | דקלה משלמת ישירות לספקים | השתתפות עצמית בלבד, לפי הפוליסה |
| הניתוח בוצע דרך השב"ן של הקופה | השב"ן הוא הגורם המממן. הפוליסה המסחרית לא נכנסת שוב לאותו ניתוח | ההשתתפות העצמית של השב"ן. החזר עליה מהמסחרי מותנה בכך שהספקים בהסדר גם עם החברה |
| בחרתם מנתח שאינו בהסדר של אף גורם ושילמתם מראש | בפוליסה אחידה אין שיפוי על ספק שאינו בהסדר | עלול לצאת הכל מהכיס |
שימו לב מה עשיתי כאן. לא נקבתי בסכומים. עלות ניתוח משתנה בין בית חולים לבית חולים, בין שתל לשתל ובין פוליסה לפוליסה, וכל מספר שהייתי כותבת כאן היה מטעה אתכם. המנגנון הוא מה שקובע, לא המחיר הממוצע.
שלושת הדברים שהופכים "לא" ל"כן"
מהניסיון שלי, רוב הדחיות שאני רואה בתביעות ניתוח נופלות על אחד משלושה דברים, וכולם ניתנים למניעה לפני הניתוח:
- לא ביקשתם התחייבות מראש. ברגע ששילמתם מהכיס בלי אישור מוקדם, אתם בעמדת מיקוח חלשה בהרבה. פנייה לחברה לפני התאריך היא הדבר החשוב ביותר.
- הספק אינו בהסדר. "המנתח עובד עם ביטוחים" זו לא תשובה. צריך לוודא שהמנתח וגם בית החולים נמצאים ברשימת ההסדר של הגורם המממן שבחרתם, ושהניתוח הספציפי הזה נכלל אצלו.
- תקופת אכשרה או מצב רפואי קודם. אם הפוליסה חדשה, או אם הבעיה תועדה לפני הצטרפותכם, יש סעיפים שקובעים מתי הכיסוי מתחיל לפעול. את זה בודקים בפוליסה, לא בשיחה טלפונית.
מה כן נשאר לביטוח המסחרי, גם אחרי הרפורמה
יש נטייה להגיד "יש לי שב"ן, המסחרי מיותר". זה לא מדויק, ויש שתי דוגמאות שממחישות למה:
- טיפולים מחליפי ניתוח. הכיסוי הזה קיים בפוליסות מסחריות ובשב"ן הוא כמעט לא קיים. עבור לא מעט אנשים זה ההבדל בין פתרון לא פולשני לבין ניתוח.
- היקף הניתוחים מול אותו רופא. השב"ן יכול לקבוע שרק חלק מהניתוחים שמנתח מסוים מבצע נמצאים בהסכם איתו. בפוליסה המסחרית, ניתוח שעומד בקריטריונים רפואיים מקובלים ולא מוחרג יטופל.
לכן הכיסוי "משלים שב"ן" הפך אצל רבים לפתרון הגיוני. הוא זול יותר, והוא נועד לכסות בדיוק את מה שהשב"ן לא נותן.
משלים שב"ן או מהשקל הראשון, ומה זה אומר על ההחזר
שני נספחי הניתוחים שנמכרים היום נבדלים בנקודת הפתיחה שלהם, וזה משפיע ישירות על מה שיקרה לכם ביום התביעה.
| מהשקל הראשון | משלים שב"ן | |
|---|---|---|
| מי משלם ראשון | חברת הביטוח, מהשקל הראשון של ההוצאה | השב"ן משלם ראשון, החברה נכנסת למה שנשאר |
| תלות בקופת החולים | אין. גם אם תבטלו את השב"ן הכיסוי עומד | יש. ביטול או שינוי של השב"ן משפיע על הכיסוי |
| פרמיה | גבוהה יותר | נמוכה יותר |
| מתי זה מתאים | למי שרוצה עצמאות מלאה מהקופה | למי שמחזיק שב"ן פעיל ומחפש כיסוי לפערים |
ההחלטה בין השניים היא ההחלטה הכלכלית האמיתית בביטוח בריאות, והיא לא מסתכמת בפרמיה. הרחבתי על זה בהשוואה בין משלים שב"ן למהשקל הראשון.
מה לעשות עכשיו, לפי הסדר
- הוציאו את הפוליסה עצמה, לא את דף המידע השיווקי. חפשו את נספח הניתוחים ואת שנת המהדורה.
- בדקו אם הפוליסה קדמה לפברואר 2016. זה משנה את כל מרחב האפשרויות.
- בדקו במקביל מה יש לכם בשב"ן של הקופה. אלה שני כיסויים שצריך לראות יחד, לא בנפרד.
- לפני שקובעים תאריך ניתוח, בקשו התחייבות בכתב.
- אם קיבלתם דחייה, בקשו את נימוקי הדחייה בכתב. זה שלב ראשון ומחייב בכל ערעור.
שאלות שחוזרות אליי
אפשר לקבל החזר גם מדקלה וגם מהשב"ן על אותו ניתוח?
שילמתי מהכיס בלי לבקש אישור. אבדתי את הזכות?
מה ההבדל בין דקלה לבין השב"ן של הקופה?
כמה זמן לוקח לקבל החזר?
דחו לי את התביעה. מה עושים?
כדאי לוותר על הפוליסה המסחרית אם יש לי שב"ן?
מה זה תקופת אכשרה?
רוצים לדעת מה הפוליסה שלכם באמת נותנת לפני הניתוח?
אני קוראת את הנספח מול השב"ן שלכם ואומרת לכם מי הגורם המממן הנכון במקרה שלכם.
שיחת ייעוץ ראשונית ללא עלות
טלפון: 052-5433219
וואטסאפ: להודעה מהירה
טופס יצירת קשר
רוצה שמעיין תחזור אלייך לגבי
החזר על ניתוחים מחברת הביטוח דקלה
השאר פרטים כאן
קריאה נוספת
- ביטוח ניתוחים בארץ, המדריך המלא
- ביטוח ניתוחים בחו"ל
- הצהרת בריאות, איך למלא נכון
- תביעה שנדחתה, מה עושים
- טפסים שימושיים
על הכותבת
מעיין מלה אהרון, סוכנת ביטוח ובעלת חיבור סוכנות לביטוח. אני עוסקת בביטוחי בריאות, פנסיה וסיכונים, ומלווה מבוטחים גם ברגע שבו צריך לממש פוליסה ולא רק ברגע שקונים אותה.
גילוי נאות: אני סוכנת ביטוח. אני לא עורכת דין ולא יועצת מס. הדף הזה הוא מידע כללי ואינו תחליף לייעוץ אישי. תנאי הכיסוי המחייבים הם אלה שבפוליסה שברשותכם.
